Formulaire de demande d'installation

Votre demande d'installation

Pour l’installation du matériel de télévigilance Vitatel, nous vous demandons de compléter le formulaire ci-dessous. Les intitulés munis d’un * doivent obligatoirement être remplis.

Je suis *	Un privéUn professionnelUne institution
Civilité du bénéficiaire *	MonsieurMadame
Nom du bénéficiaire *
Prénom du bénéficiaire *
Adresse postale du bénéficiaire *
Numéro *
Boîte Postale
Etage
Code postal *
Localité *
Téléphone 1 ou GSM bénéficiaire * Le préfixe international est obligatoire. (ex.: +32(474)12-34-56)
Opérateur de la ligne fixe	ProximusVOOOrangeScarletTélénetAutre opérateurInconnuJe n'ai pas de ligne de téléphone fixe
Téléphone 2 ou GSM bénéficiaire
Mutuelle *	Mutualité ChrétienneSNCBMutualité SocialistePartenaMutualité NeutreMuNaLuxMutualité LibéraleAutre mutuelle
Service souhaité *	télévigilance à domicile branchée sur la ligne de téléphone fixetélévigilance pour le domicile sans ligne fixebouton SOS Vitatel Balade (pour l'extérieur)montre connectée Vitatel Balade (pour l'extérieur)pilulier autonomeje ne sais pas
Matériel supplémentaire (facultatif)	Je ne souhaite pas de matériel supplémentaireUn pilulier intelligent (relié à la télévigilance +9€)un bouton d'appel supplémentaire (+3€)Une télévigilance mobile Vitatel Balade (à l'extérieur)
Nom du référent du pilulier
Prénom du référent du pilulier
Téléphone du référent du pilulier Le préfixe international est obligatoire. (ex.: +32(474)12-34-56)
Lien avec le bénéficiaire	EnfantParentPetit-EnfantInfirmier(ière)Autre
Adresse email *
Le bénéficiaire dispose bien de 3 personnes de contact Le bénéficiaire dispose des coordonnées de 3 personnes qui peuvent être appelées par Vitatel en cas d'appel d'aide	OuiNon. Vitatel vous recontactera avant de valider la demande
Avec qui prendre le rendez-vous ? *	Moi-mêmeUne autre personne
Nom de la personne à contacter pour le rendez-vous
Prénom de la personne à contacter pour le rendez-vous
Lien avec le bénéficiaire	EnfantPetit-EnfantParentVoisin(e)Ami(e)Neveu/NièceAdministrateurInstitutionInfirmier/InfirmièreAutre
Téléphone de la personne à joindre pour le rendez-vous Le préfixe international est obligatoire. (ex.: +32(474)12-34-56)
Par l'encodage de ses données et l'envoi du présent formulaire, l'utilisateur du site Internet reconnaît avoir pris connaissance et accepté les conditions d'utilisation du site web et de protection des données personnelles.
(* = champ obligatoire)